Si bien trabajamos arduamente cada día para estar dentro de la red de cada vez más compañías de seguros , es posible que usted desee recibir atención fuera de la red con nosotros. Pero pagar por la terapia no tiene por qué ser complicado.
Un plan de seguro consta de varios componentes clave que determinan cuándo y cuánto se le reembolsará: su deducible, su coseguro y su monto autorizado.
Esta información suele encontrarse en la explicación de beneficios que le enviaron por correo al inicio de su plan, o en el portal en línea de su compañía de seguros. También puede obtenerla llamando al número que aparece en el reverso de su tarjeta de seguro. Si Two Chairs no forma parte de la red de su plan, antes de comenzar el tratamiento, nuestro equipo de Coordinación de Atención también puede ayudarle a encontrar esta información.
Deducibles y coseguro
El deducible es la cantidad de dinero que se debe pagar de bolsillo antes de que entren en vigor los beneficios del seguro y, por lo general, se restablece anualmente. Los deducibles varían según el plan y la compañía de seguros. También suelen ser diferentes para los servicios dentro y fuera de la red, y pueden oscilar entre $0 y $24,000. Cualquier pago que usted realice por servicios fuera de la red y que presente a su compañía de seguros se contabiliza para su deducible.
Una vez que haya cubierto su deducible, se aplicará el coseguro al costo de los servicios, lo que reduce su responsabilidad total como paciente. Si tiene un coseguro del 30%, significa que usted es responsable de pagar el 30% del costo de su cita y su compañía de seguros le reembolsará el 70% restante. Por ejemplo, si su cita de terapia cuesta $100 y tiene un coseguro del 30%, su compañía de seguros debería cubrir $70.
Parece bastante sencillo, ¿verdad? Pues no del todo: hay un elemento más en la ecuación del reembolso, y aquí es donde la cosa se complica. Se trata del «importe permitido», también conocido como «gasto elegible» o «tarifa negociada».
Cantidad permitida
A menudo, lo más difícil de entender sobre los beneficios del seguro es el monto permitido . Este monto es un costo máximo predeterminado para los diferentes servicios de salud. Su compañía de seguros establece este valor, que suele variar según el código postal, el servicio y el tipo de proveedor.
Por ejemplo, un mismo cliente podría tener un límite de gasto de $130 por una sesión de terapia de 45 minutos en San Francisco, pero de $120 por una sesión en Oakland, incluso si el costo de la cita fue de $190. A diferencia de los deducibles y el coseguro, esta cifra no aparece en la lista ni está disponible fácilmente por las aseguradoras, lo que dificulta enormemente comprender rápidamente los beneficios.
El límite máximo de reembolso implica que la mayoría de las aseguradoras subestiman considerablemente el costo de los servicios médicos fuera de su red, y los clientes se ven obligados a pagar la diferencia entre el costo real y el monto máximo autorizado. Hemos observado una gran variación en los montos autorizados (entre $60 y $300), lo que significa que el reembolso real varía significativamente de un cliente a otro.
Por ejemplo, para una cita de $205 en Two Chairs, si tiene un monto autorizado de $120 y una tasa de coseguro del 30%, usted es responsable de pagar (30% de $120) + ($205-$120) = $121 por cita después de haber cubierto su deducible fuera de la red [ver figura a continuación]. Si bien las compañías de seguros no nos revelan los montos autorizados de nuestros clientes, les brindamos orientación sobre cómo solicitar dichos montos a sus compañías de seguros, para así obtener la cotización de reembolso más precisa posible.
Ahora que entiendo mis beneficios, ¿cómo puedo obtener un reembolso?
Lamentablemente, el reembolso por la atención médica fuera de la red no es instantáneo; los clientes deben pagar el importe total a su proveedor por adelantado y, posteriormente, presentar una reclamación al seguro para obtener el reembolso.
Al igual que comprender los beneficios, presentar reclamaciones de seguro es otro aspecto complejo de la atención médica fuera de la red. Las compañías de seguros tienen diferentes procesos, formularios y direcciones, lo que dificulta el proceso. Especialmente en momentos de estrés emocional y mental, completar los formularios de reclamación y asegurarse de que se envíen al lugar correcto puede resultar frustrante. Para presentar su reclamación, necesita una factura detallada, que es un recibo que recibe después de sus citas.
Si decide recibir terapia en Two Chairs pero actualmente no está dentro de la red de su seguro, con gusto le proporcionaremos facturas detalladas por cada sesión si lo solicita. Cada factura incluirá toda la información necesaria para que pueda presentar su reclamo rápidamente, agilizando el proceso para que pueda concentrarse en su tratamiento. Además, nuestro equipo de Coordinación de Atención está a su disposición para responder cualquier pregunta que tenga durante el proceso.
Las cifras que aparecen en esta publicación no reflejan necesariamente los precios de Two Chairs.
