Es posible que Two Chairs comparta sus expedientes médicos a través de redes seguras llamadas intercambios de información médica (Health Information Exchange, HIE). Compartir información puede ayudar a su equipo de atención a trabajar de manera conjunta. Este formulario explica qué podemos compartir, quién puede verlo y cómo puede retirar su consentimiento. Si firma, usted autoriza a Two Chairs a compartir los registros listados a continuación a través del HIE. Esto incluye los registros de trastornos de salud mental y consumo de sustancias. Cumplimos con las leyes, incluida la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA), para proteger su información.
¿Qué información se puede compartir?
Este consentimiento cubre la información en su expediente de Two Chairs, que incluye lo siguiente:
- Atención de salud mental, terapia, psiquiatría, evaluaciones, diagnósticos, síntomas y planes de tratamiento.
- Su progreso, planes de seguridad, medicamentos, derivaciones y atención con otros proveedores.
- Pruebas de detección, diagnósticos, tratamiento, derivaciones, medicamentos y atención relacionada para el trastorno por consumo de sustancias.
- Su información de contacto, seguro, facturas, citas y otros registros relacionados con su atención.
- Información sobre suicidio, autolesiones, atención en situaciones de crisis y atención continua.
¿Quién puede recibirla?
Two Chairs puede compartir su información con los siguientes:
- Proveedores y centros de atención médica que le proporcionaron tratamiento en el pasado, lo hacen en la actualidad o lo harán en el futuro.
- El HIE y otras redes de expedientes médicos, además de los proveedores y los planes de salud que participan en ellos.
- Otras personas involucradas en su atención, pago u operaciones de atención médica, según lo permita la legislación.
¿Cómo funciona la compartición del HIE?
Un HIE permite a los miembros aprobados acceder a los expedientes médicos. Dichos miembros pueden incluir proveedores, planes de salud, hospitales y servicios de urgencias. Es posible que utilicen sus registros con fines de atención, pago, planificación de la atención y operaciones de atención médica. Una vez que Two Chairs comparte sus registros a través de un HIE, los miembros aprobados pueden verlos. Two Chairs no compartirá sus registros a través de un HIE con fines publicitarios o de comercialización.Usted comprende que una vez que su información se encuentre disponible a través de un intercambio de información médica, los participantes autorizados pueden acceder a ella según lo permitan la legislación y las normas de intercambio correspondientes. Two Chairs nunca compartirá su información a través de un HIE con fines publicitarios o de comercialización.
Registros de trastorno por consumo de sustancias
Es posible que sus registros incluyan información sobre la atención para el trastorno por consumo de sustancias. Las leyes federales o estatales pueden otorgar protección adicional a dichos registros. Usted autoriza a Two Chairs a compartirlos con fines de tratamiento, pago y operaciones de atención médica.
Cómo retirar su consentimiento
Puede retirar el presente consentimiento en cualquier momento mediante el envío de su solicitud por escrito a compliance@twochairs.com. Una vez que Two Chairs reciba y procese su solicitud, interrumpiremos las comparticiones nuevas a través del HIE. Su solicitud no revertirá el intercambio que haya ocurrido antes de esa fecha. Es posible que los proveedores autorizados aún vean los registros que ya se habían compartido.
Su elección
Firmar es su elección. Si usted no firma este consentimiento, Two Chairs no se negará a proporcionarle tratamiento, excepto cuando la legislación lo permita. Al firmar, usted, o su tutor legal confirma que leyó y comprendió el presente formulario. Usted acepta que se comparta su información médica.