En mi trabajo como terapeuta y líder clínica, he visto lo poco frecuente que es que la depresión se presente de forma aislada. Una persona que busca terapia también puede estar lidiando con ansiedad, enfermedades cardíacas o dolor crónico. Es posible que carezca de apoyo en casa o que haya tenido dificultades para encontrar un tratamiento eficaz. Cada factor influye en cómo experimenta la depresión y en lo que necesita de su atención médica.
Imagine a un paciente que vive con depresión, ansiedad y una enfermedad cardíaca. La depresión dificulta tomar medicamentos, hacer ejercicio, dormir bien o asistir a las citas médicas. Los síntomas de ansiedad a veces pueden confundirse con signos de un evento cardíaco. El paciente consulta a varios proveedores, pero nadie tiene una visión completa de todo lo que está experimentando.
Nuestro sistema de salud suele describir a esta persona como un "paciente complejo". Pero la complejidad no es un diagnóstico ni una etiqueta fija. Refleja el efecto combinado de los síntomas, la salud física, el historial de tratamiento, el apoyo social y las circunstancias de vida de una persona. Comprender ese panorama completo es necesario para determinar cómo debe ser una atención eficaz.
Las personas que gestionan afecciones médicas y de salud mental crónicas se encuentran entre los miembros más costosos para los planes de salud. Un análisis reveló que los pacientes de alto riesgo con ambas condiciones generaron un 64% más en costos de reclamaciones que pacientes similares sin un diagnóstico de salud mental. Otras investigaciones han relacionado estas comorbilidades con un mayor uso de atención ambulatoria, servicios de urgencias, hospitales y medicamentos recetados.
En Two Chairs, hemos desarrollado nuestro modelo clínico para manejar una amplia gama de complejidad clínica. En una investigación reciente revisada por pares, demostramos que Two Chairs logró una mejora significativa en la depresión de pacientes que viven con enfermedades cardíacas, problemas respiratorios, diabetes y cáncer, con resultados comparables a los de la población general del estudio. Los resultados demuestran que el modelo de Two Chairs puede funcionar para pacientes cuyas necesidades combinadas de salud física y mental a menudo contribuyen a un mayor gasto en atención médica.
¿Qué nos dice la investigación sobre la complejidad del paciente y los resultados del tratamiento de la depresión?
El estudio, publicado en Frontiers in Psychology, analizó a 7,161 adultos que recibían psicoterapia para la depresión de moderada a grave en Two Chairs. Los investigadores examinaron cómo las características de los pacientes afectaban la probabilidad y el tiempo de respuesta clínica, definida como una reducción de al menos el 50% en los síntomas de depresión, y la remisión.
En toda la población del estudio:
- El tiempo medio para la respuesta clínica, definida como una reducción de al menos el 50% en las puntuaciones PHQ-9, fue de seis sesiones.
- Los pacientes que lograron la remisión lo hicieron en una media de ocho sesiones.
- Casi el 82% de las respuestas ocurrieron dentro de las primeras 12 sesiones.
Los resultados se extendieron a grupos comúnmente asociados con mayores necesidades clínicas o un mayor gasto en atención médica.
Los pacientes con afecciones médicas crónicas, incluidas enfermedades cardíacas, afecciones respiratorias, diabetes y cáncer, lograron resultados de depresión comparables a los de la población general. Después de que los investigadores ajustaron otros factores, las afecciones médicas crónicas no predijeron de forma independiente una respuesta más lenta.
Estos hallazgos son particularmente relevantes porque la salud conductual y la física están estrechamente conectadas. La depresión puede hacer que las afecciones crónicas sean más difíciles de manejar, mientras que el dolor, las limitaciones funcionales y la incertidumbre médica pueden empeorar la depresión. Esto demuestra que las personas con necesidades de salud conductual y física superpuestas pueden mejorar en la atención ambulatoria.
Una mayor gravedad no implica necesariamente una mejora más lenta
Nuestra nueva investigación reveló que los pacientes con algunas de las afecciones más complejas y costosas pueden lograr avances significativos en terapia ambulatoria, a menudo durante las primeras etapas del tratamiento. Los hallazgos también ofrecen información sobre lo que los médicos y los planes de salud deben esperar de la atención diseñada para esta población.
Aunque la gravedad de los síntomas y la ideación suicida suelen asociarse con mayores costos de atención médica, los pacientes de Two Chairs que iniciaron el tratamiento con una mayor gravedad de depresión o ideación suicida mejoraron más rápido que el promedio. Los pacientes que reportaron ideación suicida al ingreso respondieron en una mediana de cinco sesiones, en comparación con las seis sesiones de toda la población del estudio.
La implicación clínica es que la gravedad por sí sola no puede predecir la trayectoria de un paciente. Los médicos deben combinar la evaluación inicial con una medición constante una vez que comienza el tratamiento. Two Chairs ofreció resultados particularmente oportunos para los miembros que pueden requerir más apoyo y generar algunos de los costos más altos.
Resultados oportunos en todos los grupos demográficos y de seguros
Los miembros de Medicare y Medicaid que lograron una respuesta lo hicieron en una mediana de cinco sesiones, en comparación con las seis sesiones en general. La edad y el género no afectaron de forma independiente la tasa de respuesta después de considerar otros factores. Los pacientes que se identificaron como negros o hispanos también tuvieron una tasa de respuesta ajustada más rápida.
Estos resultados son significativos porque los adultos mayores, los miembros con seguro público y las personas de grupos raciales y étnicos históricamente desatendidos a menudo enfrentan barreras para acceder a una atención de salud conductual eficaz. Demuestran que es posible obtener resultados oportunos en una amplia población de pacientes.
Por qué la complejidad es acumulativa
Ninguna característica individual del paciente determinó quién mejoraría. La acumulación de factores en el perfil clínico de un paciente proporcionó información más útil.
La ansiedad comórbida, el dolor crónico y una mayor complejidad diagnóstica se asociaron con una respuesta más lenta. Cuando estos factores se superponían, los pacientes a menudo necesitaban más tiempo o apoyo. Aun así, la complejidad no impidió un progreso significativo.
Los investigadores ilustraron esta diferencia utilizando perfiles de pacientes modelados. Un perfil de menor complejidad tenía una probabilidad estimada del 81% de respuesta en la sesión 12, en comparación con el 47% para un perfil de mayor complejidad.
Esa brecha puede informar la planificación del tratamiento. No debería convertirse en una razón para restringir la atención. Casi la mitad de los pacientes modelados de alta complejidad aún tenían una proyección de respuesta dentro de las 12 sesiones.
Evaluar la complejidad al ingreso puede ayudar a los médicos a anticipar el nivel y el tipo de apoyo que un paciente puede necesitar. Una persona con depresión, ansiedad, dolor crónico y poco apoyo social puede beneficiarse de un seguimiento más estrecho, una mayor coordinación de la atención y un plan de tratamiento psiquiátrico y psicoterapéutico desde el principio.
Una vez iniciado el tratamiento, el progreso real del paciente se vuelve cada vez más informativo.
¿Qué deben esperar los planes de salud de la atención de salud conductual?
Las investigaciones han relacionado un tratamiento eficaz de salud mental con un menor gasto total en atención médica. Un estudio nacional de adultos con afecciones físicas crónicas comunes reveló que recibir servicios de salud mental estaba asociado con un ahorro de 1146 dólares en el gasto total de atención médica por persona durante el año siguiente. La mayor reducción se asoció con la combinación de psicoterapia y medicación.
Los planes de salud deben evaluar la atención de salud conductual como parte de la gestión de la salud integral, especialmente para los miembros cuyas afecciones mentales y físicas contribuyen a una mayor utilización de los servicios.
Esto requiere ir más allá del acceso y el promedio de sesiones. Los planes deben preguntar a los proveedores quién está mejorando, con qué rapidez se produce la mejora en las distintas poblaciones de pacientes, cómo identifican los médicos el estancamiento del progreso y cómo responde el modelo de atención cuando un paciente necesita un enfoque diferente.
La investigación de Two Chairs ofrece pruebas de que los pacientes con necesidades clínicas y médicas complejas pueden lograr una mejora significativa, a menudo dentro de las primeras sesiones de terapia ambulatoria. Obtener esos resultados requiere una visión precisa del paciente desde el ingreso, una medición constante durante todo el tratamiento y apoyo clínico para ajustar el enfoque a medida que surge nueva información.
Esa combinación proporciona a los médicos una base más sólida para seleccionar el nivel de atención adecuado, responder cuando el progreso se estanca y ayudar a cada paciente a lograr el mejor resultado posible.
